Français
Waiver
Participant information
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Prénom de l'enfant
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Nom de l'enfant
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Birthdate
Gender
Man
Woman
Other
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Allergies?
Yes
No
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If yes, specify
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Taking medication?
Yes
No
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If yes, specify medication name(s) and treatment dosage
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L'enfant présente-t-il des problèmes de santé physique, émotionnels ou comportementaux qui directement ou indirectement le limiteraient dans la pratique de l’activité à laquelle il va participer ? Spécifiez, ex. Problèmes respiratoires, cardiaques, diabète, de vision, de surdité, peur de l’eau / des hauteurs / des animaux, limitation de vos mouvements, etc.
Yes
No
*
If yes, specify
Si votre enfant a reçu un diagnostique de trouble déficitaire de l'attention avec ou sans hyperactivité (TDA/H), cochez cette case. Cette information nous aidera simplement à allouer les ressources humaines nécessaires au déroulement des activités et l'information restera confidentielle.
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Nom Complet du parent 1
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Numéro de téléphone cellulaire/résidence du parent 1
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Numéro de téléphone au travail du parent 1
Nom complet du parent 2
Numéro de téléphone cellulaire/résidence du parent 2
Numéro de téléphone au travail du parent 2
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J'autorise mon enfant à quitter le camp sans la présence d'un parent/répondant à la fin des activités.
Yes
No
*
J'autorise le personnel du camp à prodiguer ou à faire prodiguer les soins nécessaires à mon enfant en cas d'urgence. J'autorise aussi les responsables du camp, si besoin est, à faire transporter mon enfant au centre hospitalier par ambulance à mes frais.
Yes
No
*
J'autorise le personnel du camp à administrer les médicaments requis pour la santé de mon enfant et je m'engage à aviser le personnel de tout changement à ce sujet sans délai, avant le début du camp.
Yes
No
*
Le personnel fait des photos et des vidéos sur les activités auxquelles participe mon enfant pendant son séjour, j'autorise donc le camp à se servir du matériel photo et vidéo, en tout ou en partie, à des fins promotionnelles (brochures, revues, journaux, télévision, etc.). Tout le matériel utilisé demeure la propriété Carbure Aventure.
Yes
No
*
Est-ce la première fois que l'enfant participe aux camps Carbure Aventure ?
Yes
No
*
En répondant OUI, je consens à ce que CARBURE AVENTURE me transmette le relevé 24 par courrier électronique et ce jusqu'à ce que je révoque cette permission par courriel à animation@carbureaventure.com
Yes
No
NAS du parent payeur. Si vous souhaitez recevoir un Relevé 24 au mois de février 2024, veuillez inscrire votre NAS. Si vous souhaitez nous le faire parvenir autrement, contactez-nous à direction@carbureaventure.com :)
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