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FORMULAIRE DE RECONNAISSANCE ET ACCEPTATION DES RISQUES - Camps de jour Carbure Aventure
Information sur le participant
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Prénom de l'enfant
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Nom de l'enfant
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Date de naissance
Sexe
Homme
Femme
Autre
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Allergies?
Oui
Non
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Si oui, précisez
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Prise de médicaments?
Oui
Non
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Si oui, précisez le nom du (des) médicament(s) et la posologie
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L'enfant présente-t-il des problèmes de santé physique, émotionnels ou comportementaux qui directement ou indirectement le limiteraient dans la pratique de l’activité à laquelle il va participer ? Spécifiez, ex. Problèmes respiratoires, cardiaques, diabète, de vision, de surdité, peur de l’eau / des hauteurs / des animaux, limitation de vos mouvements, etc.
Oui
Non
*
Si oui, précisez
Si votre enfant a reçu un diagnostique de trouble déficitaire de l'attention avec ou sans hyperactivité (TDA/H), cochez cette case. Cette information nous aidera simplement à allouer les ressources humaines nécessaires au déroulement des activités et l'information restera confidentielle.
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Nom Complet du parent 1
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Numéro de téléphone cellulaire/résidence du parent 1
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Numéro de téléphone au travail du parent 1
Nom complet du parent 2
Numéro de téléphone cellulaire/résidence du parent 2
Numéro de téléphone au travail du parent 2
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J'autorise mon enfant à quitter le camp sans la présence d'un parent/répondant à la fin des activités.
Oui
Non
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J'autorise le personnel du camp à prodiguer ou à faire prodiguer les soins nécessaires à mon enfant en cas d'urgence. J'autorise aussi les responsables du camp, si besoin est, à faire transporter mon enfant au centre hospitalier par ambulance à mes frais.
Oui
Non
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J'autorise le personnel du camp à administrer les médicaments requis pour la santé de mon enfant et je m'engage à aviser le personnel de tout changement à ce sujet sans délai, avant le début du camp.
Oui
Non
*
Le personnel fait des photos et des vidéos sur les activités auxquelles participe mon enfant pendant son séjour, j'autorise donc le camp à se servir du matériel photo et vidéo, en tout ou en partie, à des fins promotionnelles (brochures, revues, journaux, télévision, etc.). Tout le matériel utilisé demeure la propriété Carbure Aventure.
Oui
Non
*
Est-ce la première fois que l'enfant participe aux camps Carbure Aventure ?
Oui
Non
*
En répondant OUI, je consens à ce que CARBURE AVENTURE me transmette le relevé 24 par courrier électronique et ce jusqu'à ce que je révoque cette permission par courriel à animation@carbureaventure.com
Oui
Non
NAS du parent payeur. Si vous souhaitez recevoir un Relevé 24 au mois de février 2024, veuillez inscrire votre NAS. Si vous souhaitez nous le faire parvenir autrement, contactez-nous à direction@carbureaventure.com :)
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