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FORMULAIRE DE RECONNAISSANCE ET ACCEPTATION DES RISQUES - Location d'équipements Base de plein air André-Nadeau
Information sur le participant
*
Nom complet
*
Courriel
*
Date de naissance
*
Numéro de téléphone/cellulaire
2) État de santé
*
Allergies?
Oui
Non
Si oui, précisez
*
Prise de médicaments?
Oui
Non
Si oui, précisez le nom du (des) médicament(s) et la posologie
*
Êtes-vous enceinte?
Oui
Non
Si oui, depuis combien de mois?
*
Avez-vous des problèmes de santé physique, émotionnels ou comportementaux qui directement ou indirectement vous limiteraient dans la pratique de l’activité à laquelle vous allez participer ? Spécifiez, ex. Problèmes respiratoires, cardiaques, diabète, de vision, de surdité, peur de l’eau / des hauteurs / des animaux, limitation de vos mouvements, etc.
Oui
Non
Si oui, précisez
Nom participant 2
Nom participant 3
Nom participant 4
Nom participant 5
Veuillez patienter
Veuillez tourner votre appareil
